Анализ коренных причин

Анализ коренных причин – это систематический подход, для выяснения коренной причины проблемы или инцидента, позволяющий найти и внедрить наиболее эффективное решение. Охватывает совокупность методов решения проблем, используемых для выявления реальной причины проблемы.

Что такое Анализ коренных причин?

Анализ коренных причин (Root Cause Analysis, RCA) – это пошаговый процесс для определения коренной причины проблемы или события и плана действий по реагированию на них. Большинство организаций имеют тенденцию фокусироваться на одном факторе или выделяют конкретно его при попытке определить первопричину, что приводит к неполному решению. Анализ первопричин помогает избежать этой тенденции и рассматривает всю проблему целиком. Другой момент – организации занимаются лечением симптомов, а не фактических проблем, что приводит к повторным проблемам.

Зачем проводить Анализ коренных причин?

Повторяющиеся проблемы являются источником потерь производства. Потери в виде простоев оборудования, переработки продукта, образования брака и т.д. Мы можем верить, что проблема решена, но в действительности мы только устранили симптом, а не истинную причину. Правильно сделанный анализ коренных причин может выявить слабости в ваших процессах или системах, которые привели к несоответствию, и определить, как избежать повторения.  RCA выполняется, чтобы определить Что произошло, Почему это произошло, а затем определить, какие улучшения или изменения требуются. Благодаря правильному применению RCA, можно устранить повторяющиеся проблемы.

Как проводить Анализ Коренных причин?

В зависимости от условий и отрасли процесс анализа коренных причин может отличаться. Однако большинство из них использует один и тот же подход состоящий из пяти шагов.

1. Проверка условий

Прежде чем углубиться в решение проблемы, необходимо удостовериться, что внедрено временное корректирующее действие. Оно будет действительным, до тех пор, пока не будут разработаны действия, влияющие на коренные причины. Эти действия позволяют сдерживать распространение проблемы, но не решает ее полностью.

Следующий момент, который необходимо проверить – это наличие стандартов. Необходимо удостовериться, что стандарт на выполнение операции, с которой случилась проблема, существует, он присутствует на рабочем месте и понятен всем работникам.

2. Сбор данных, определение проблемы

Как детективы тщательно собирают улики с места преступления, так и вы должны должным образом собрать всю необходимую информацию, прежде чем начать сам анализ. Сбор данных, вероятно, является наиболее важным шагом в процессе анализа первопричин. И к этому шагу рекомендуется приступать сразу после возникновения проблемы. В этом случае используется инструмент 5W1H, который отвечает на вопросы Что случилось, Где случилось, Когда случилось, Кто вовлечен в проблему, Какие тренды наблюдаются, Как текущее состояние отличатся от нормального.

3. Анализ проблемы

Существует несколько инструментов, которые могут быть использованы при Анализе проблемы в рамках Анализа коренных причин. В этом разделе будут рассмотрены некоторые инструменты.

Диаграмма причинно-следственных связей

Эта диаграмма также называется диаграмма Исикавы, или «рыбий скелет».  Диаграмма получила такое название, так как похожа на скелет рыбы. Как правило, такая диаграмма используется в процессе мозгового штурма для структурирования идей и визуального отображения причинно-следственных связей.

В основе метода лежит связь возможных причин, влияющих на проблемы. Причины разделены на шесть основных аспектов, относящихся к проблеме. Как правило, используются следующие категории (6 М): Man (человек), Machine (машина), Method (метод), Material (материал), Measurement (измерение), Environment (окружающая среда), Information (информация) (особенно это важно в случае проблем с организацией поставок).

После определения всех возможных причин проблемы и распределения их по категориям, необходимо выявить наиболее вероятную, и проанализировать, действительно ли данное обстоятельство является причиной возникшей проблемы.

Анализ 5 Почему (5Why)

После того как были определены факторы, относящиеся к проблеме, необходимо проанализировать, почему это событие произошло, или, другими словами,  первопричины проблемы с использованием методики 5 Почему.  (Помните о том, что 5 является ориентировочным числом и количество «почему» может меняться в зависимости от проблемы.)  Методика работает следующим образом: Вначале обозначается проблема или наблюдаемые обстоятельства, затем задается вопрос «почему», чтобы определить причину возникновения этих обстоятельств, до тех пор, пока не доберетесь до первопричины.

4. План действий

Как только команда определила первопричину, она должна разработать соответствующие контрмеры. В плане действий должно быть четко определена задача, ответственный за выполнение и сроки. Без этого ваш план действий далеко не продвинется, и действия не выполнятся. План действий должен быть общедоступен и статус выполнения должен отслеживаться на оперативных совещаниях

5.  Стандартизация

Если решение оказалось эффективным, он должно быть принято в качестве стандарта и применяться постоянно. Если этого не сделать, уровень производительности вскоре упадет до исходных значений.

Часто бывает так, что операторы получают неправильные инструкции или имеют недостаточную подготовку для работы на соответствующем оборудовании, выполнения настройки или контроля качества продукта. Это может привести к поломкам, низкому качеству продукции и большому количеству брака.

Лучший метод работы должен быть описан, и операторы должны пройти необходимое обучение:

• Изучите все документированные процедуры и совместно с командой оцените релевантность каждой из них. Определите, какую документацию необходимо обновить, проанализируйте, доработайте, добавьте наглядные материалы.
• Сравните действующие и задокументированные процедуры (по каждой смене, если это возможно). Определите, где процедура не соблюдается, где наблюдается низкий уровень дисциплины или требуется провести дополнительное обучение.

Пример Анализа коренных причин

Ниже вы можете познакомиться с примером Анализа коренных причин. Данный пример, отражает классический подход к выявлению первопричины и формированию плана действий для предотвращения возникновения проблемы в будущем.

Потренироваться в выполнении Анализа коренных причин можно на общеизвестных событиях, где детали и причины происшествия уже известны. В своих обучающих сессиях я использую такие видео. С одним из них вы можете познакомиться по ссылке.

Итог

Анализ коренных причин позволяет ответить на следующие вопросы: Что произошло?, Как произошло? и Почему произошло? Также формирует план действий для устранения проблем.

В конце концов, анализ первопричин сводится к трем задачам. Первая, как следует из названия: выяснить первопричину проблемы или события. Вторая — состоит в том, чтобы понять, как исправить, компенсировать или извлечь уроки из причин, вызванных коренной причиной. Третья и самая важная цель — применить то, что вы узнали из анализа, для предотвращения проблем в будущем.

Скачать шаблон Анализа коренных причин можете по ссылке.