Анализ коренных причин — Катастрофа AirFrance 447

Много различных тренингов существует на данный момент по развитию компетенции Решение проблем. Все они по своему хороши, однако, опираясь на свой опыт могу сказать, что навыки владения инструментом Анализ коренных причин развивается в основном благодаря постоянному применению данного инструмента. Регулярное использование Анализа 5 Почему позволяет развить в людях способность видеть на несколько шагов дальше и понимать реальную коренную причину, приведшую к проблеме.

Такое видение позволяет избегать фокусироваться на решении симптомов или проблем лежащих на поверхности. Например, при повреждении подшипника можно часто увидеть действие – заменить подшипник. Такая упрощенная логика: Сломался подшипник – заменить его. При этом коренные причины, приведшие к проблеме не изучаются. Что стало первоисточником цепочки проблем, послужившей отказу оборудования? Достаточно ли смазки? Регулярность инспекции? Повышенные нагрузки? и т.д.

Другое распространенное явление – синдром эксперта. Когда участники анализа делают выводы и принимают решения истинные только в их понимании. Они сразу видят исход анализа (зачастую одну единственную проблему) и уверенно ведут логическую цепочку к данной проблеме. В то время как действительно квалифицированные люди, наоборот, склонны занижать оценку своих способностей и страдать от недостаточной уверенности в своих силах, считая других более компетентными. В таком случае на выходе мы увидим упрощенную цепочку с одной коренной причиной. Тогда как зачастую вопросы, требующие использования анализа коренных причин, имеют комплексное происхождение.

Избежать таких препятствий можно с помощью проведения обучающих воркшопов, на которых можно потренироваться в практике проведения анализа коренных причин. На таких воркшопах я использую общеизвестные происшествия или ситуации, у которых коренные причины уже выяснены и описаны все факторы, приведшие к последствиям. Во время тренинга мы рассматриваем ситуацию со всеми деталями расследования. Далее мы проводим собственный анализ коренных причин, исходя из информации, которую имеем. Выдвигаем контрмеры, которые помогут избежать повторения проблемы. И наконец, знакомимся с официальной версией происшествия и планом действия, сравниваем с нашей версией, где выясняем — что было упущено и почему.

Ниже вы найдете видео авиакатастрофы AirFrance 447 случившейся в 1 июня 2009 года. Общая продолжительность видео составляет 24 минуты, которую можно разделить на две части:

• Первая (с начала до 18’51”): записи из «черных ящиков» и некоторые комментарии к фактам. Участники смотрят видео, объединяться в команды (если необходимо), и проводят Анализ Коренных причин.
• Вторая (с 18’51″до 24’00»), результаты: видео показывает результаты анализа первопричин и корректирующие действия. Этот раздел показывается командам ПОСЛЕ того, как они представили свои собственные решения.